| Name: * | |
| Vorname: * | |
| Straße/Hausnr.: * | |
| PLZ/Ort: * | |
| Geburtsdatum: * |
|
| Mobile Erreichbarkeit: * | |
| Körpergröße in cm: | |
| Gewicht in kg: | |
| Bauchumfang: | |
| Hüftumfang: | |
| Taillenweite: | |
| Oberschenkelumfang: | |
| Oberarmumfang: | |
| Ruhepuls: | |
| Blutdruck: | |
| Raucher: * | |
| Schwindel * | |
| Sonstige Herz-Kreislauf-Erkrankungen: | |
| Asthma * | |
| Chronische Bronchitis: * | |
| Allergie: * | |
| Wenn Allergie angekreuzt, bitte aufzählen: | |
| Knochenbrüche, Probleme mit Bändern, Gelenken in den letzten 3 Monaten: | |
| Probleme Bandscheiben, Wirbelsäule etc.: | |
| Arthrose: * | |
| Osteoporose: * | |
| Sonstige Erkrankungen: | |
| Wie oft treiben Sie wöchentlich Sport? | |
| Beim Treppensteigen... | |
| Waren Sie in den letzten 2 Jahren im Fitness-Studio? | |
| Wenn ja, was haben Sie gemacht? | |
| Sonstige Sportarten: | |
| Ihr Ausdauer? (1 sehr gut - 6 sehr schlecht) | |
| Muskuläre Kondition: (1 sehr gut - 6 sehr schlecht) | |
| Meine Angaben entsprechen der Wahrheit * | |
| Datum: * |
|
